西安建筑科技大学大学生医保就医报销须知

一．医疗费用支付标准及报销程序

    1、日常门诊统筹

日常门诊就医管理办法请参照《西安建筑科技大学大学生基本医疗管理办法》（西建大〔2011〕293号）文件执行。

2、门诊意外伤害

（1）病种范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病

（2）费用支付标准：因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用，由统筹基金支付70％，个人支付30%，一个年度内统筹基金累计最高支付1500元。

对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病，统筹基金不予报销。

（3）费用报销程序：由参保大学生将门诊病历、门诊处方、相关票据、身份证复印件、《大学生医保证》及有关检查检验报告单等材料，报送所在我校医保办公室（雁塔校区学生6号公寓102室）,医保办整理汇总后于每月的1-10日报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

3、门诊慢性病

（1）病种范围包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、

慢性肺源性心脏病、原发性高血压（Ⅱ期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症、多耐药肺结核、慢性活动性肝炎、慢性再生性障碍性贫血、白血病、血友病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎。

（2）费用支付标准：门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的，超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内，统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2500元。

（3）申请和报销:具体事宜请咨询销医保办.

4、门诊紧急抢救

（1）病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

（2）费用支付标准：参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。

（3）费用报销程序：由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、身份证复印件、《大学生医保证》等材料，报我校医保办公室,医保办整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过医保办发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

5、市外就医

（1）范围：因假期、实习、休学等在异地突发疾病的，或者经本市三级以上医院同意转诊到异地就诊的。

（2）就诊医院：应选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗。

（3）费用报销：所发生的医疗费用先由大学生个人垫付，出院后持诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、身份证复印件、《大学生医保证》等有关材料到我校医保办公室申报。医保办整理汇总上述资料后，于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过医保办发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

6、门诊特殊病种门诊治疗

（1）病种范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药、强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用英夫利西单抗治疗、血友病使用人凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗、慢性丙型肝炎使用干扰素（含普通和长效干扰素两类）进行抗病毒治疗。

（2）费用支付标准：门诊治疗上述特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人支付40%。

（3）费用报销程序：参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时，首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医疗保险经办机构审批备案。经市医疗保险经办机构审批通过后，参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用统筹基金支付60％，个人负担40％。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

（4）以上三种疾病首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。

7、住院治疗

（1）就医医院：大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的，可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到我校医保办公室备案。

（2）就医程序：参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的，需持《大学生医保证》、学生证和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账手续。

（3）费用报销程序：参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，出院时直接在定点医疗机构进行结算，其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。

（4）费用支付标准：

①支付原则：参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院（包括意外伤害）费用，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

②统筹基金起付标准：按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构200元，一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。

③统筹基金支付比例标准：起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付：
    社区卫生服务机构：统筹基金支付90%、个人承担10%;
    一级医院：统筹基金支付90%、个人承担10%;
    二级医院：统筹基金支付80%、个人承担20%;
    三级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%。

④统筹基金累计最高支付限额标准：一个年度内，统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用）为25万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度统筹基金累计最高支付限额为30万元。

8、生育保险

（1）病种范围：符合国家计划生育政策的生育费用。

（2）费用报销标准：正常分娩2000元，剖宫产3000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴，高于限额标准的，按限额标准补贴。

（3）费用报销程序：参保大学生在定点医疗机构就医生产携带《大学生基本医疗保险证》，出院时直接在定点医疗机构进行生育补助报销。

二．注意事项

1．有病需要住院还有外诊就诊的，在校期间一定要在西安市市内医院住院和就诊，否则将不予以报销，家在外地学生寒暑假假期期间以及外地实习期间在外地医保定点医院住院的除外。

2．在医疗定点医院住院的，只要缴纳当年度医保费后就可以直接在医院挂账，出院时直接结算报销，参保学生可以只付个人自负部分比例即可。所以住院学生请务必要携带《西安市大学生基本医疗保险证》在就诊住院医院的医保办办理挂账手续

3.定点医院名单处于变动中，请各位参保学生就诊时咨询医院是否属于西安市居民医保定点医院或拨打校医保办电话查询。

                                          医保办

                                          电话：82201385