陕西省医保就医报销须知

一、日常门诊

我校参加陕西省医疗保险职工持社会保障卡（或医保卡）到省医保中心每年公布的省级定点医疗机构（可登陆陕西省人力资源和社会保障厅网站）挂号就医，普通门诊检查、治疗和购药所发生的费用用个人账户基金支付，个人账户基金不足者，个人自费支付，不再报销。

二、门诊特殊慢性病

1、门诊特殊慢性病：冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、动脉硬化性脑梗塞后遗症、脑栓塞后遗症、脑出血后遗症、慢性再生障碍性贫血、风湿性心脏病、肝硬化（失代偿期）、糖尿病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、精神分裂症、系统性红斑狼疮、帕金森综合症14种疾病。

2、公务员门诊特殊疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肝炎、精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）、类风湿性关节炎、原发性心肌病、癫痫、肺源性心脏病、慢性支气管炎、胃十二指肠溃疡（伴有并发症）。

3、申报程序: 提交所申报病种相关材料，可随时到省医疗保险管理中心委托的鉴定医院医保办办理申报手续。因异地安置等特殊原因不能自行申报的，可委托亲友协助申报。具体事宜可咨询医保办。

4、费用报销程序：患有门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病的参保人员携带社保卡、门诊慢性病专用证到省级慢性病定点医疗机构或定点药店进入慢性病系统就医购药，门诊特殊慢性病每年设650元起付标准，凡符合规定的医疗费用达到起付标准的，由省医保中心网络审核确认，按确认后所属月份（含当月）计算慢性病年度限额，年度限额内，个人支付30%，基金支付70%，年度限额用完后仍需进行服药者，也必须在定点医疗机构或定点药店进入慢性病系统全额自费购药。每次慢性病购药个人都需留存发票、结算单。一个自然年度内,个人自付超过1500元以上部分可以在第二年度进行二次补助(方案见具体补助通知)。

5、慢性病购药实行费用限额管理和购药量管理：每月基金支付的购药不超过其病种月限额的2倍，每次购同通用名药品不超过其病种4周的用药量，每月不超过2次。

6、年度限额未用完下年度可继续使用,使用完才能再次缴纳650起付标准进入下年度限额管理。

三、门诊紧急抢救

1、病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2、费用支付标准：门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用，按一次住院费用进行结算，如有急救后转住院治疗可免扣起付标准。

3、费用报销程序：由参保人员在费用发生后6月内将相关资料报送我校医保办公室（学生6号公寓102室）,医保办上报陕西省医疗保险管理中心进行报销。过期省中心不予受理。

四、门诊特检特治：

1、门诊特检特治包括：CT，核磁共振，心脏彩超，颈颅彩色多普勒血管检查，胃、十二指肠镜检查，结肠镜检查，动态心电图，高压氧舱治疗，核素扫描。支气管镜检查，体外震波碎石治疗泌尿系统、胆道结石，体外射频治疗重度前列腺肥大，妇科宫腔镜检查，冠脉造影。

2、费用报销程序：参保职工持社会保障卡和门诊医师开具的门诊特检特治申请单到就诊医院医保办进行审核确认，其报销比例为个人支付30%，基金支付70%，在就诊医院直接报销。因个人原因未在医院按照报销比例结算的不再进行报销。

五、门诊特殊治疗 ：

1、病种范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

2、费用支付标准：慢性肾功能衰竭门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药符合规定的费用个人支付10%，统筹基金支付90％，恶性肿瘤门诊放化疗符合规定的费用个人支付30%，基金支付70%。

3、费用报销程序：参保职工在门诊治疗上述特殊病种时，首先在定点医院开具《陕西省基本医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报省医疗保险经办机构审批备案。经省医疗保险经办机构审批通过后，参保职工在门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算。因个人原因未在医院按照报销比例结算的不再进行报销。个人留存特殊治疗费用支出结算表，相关发票，以便年度结束后进行公务员二次补助（方案见具体补助通知）。

六、住院就医：

1、就医程序：参保职工因病需要住院治疗的，到陕西省医保定点医院持社会保障卡和门诊医师开具的住院证明在就诊医院医保办进行审核登记，办理医保住院手续，便于医院按医保病人管理和报销结算，出院时直接在就诊医院医保办进行结算。如有不能刷卡、系统故障等未能办理医保住院手续、出院结算比例有问题等，请及时与省医保中心联系，电话：89538023，否则以自费患者出院结算，省医保中心将不予受理报销事宜。

2、费用支付原则：

基本医疗：参保职工在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用，基本医疗按照以下比例报销：

公务员医疗补助：在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定住院费用中的起付标准补助20%；起付标准以上个人按比例自负的部分，在职人员补助85%，退休人员补助90%；70岁以上人员补助95%。在实施公务员医疗补助后，个人负担累计超过2000元以上的部分，补助50%；累计超过5000元以上的部分，补助80%；医疗照顾人员个人累计负担不超过5%。在住院出院结算时一并结算，不再另行进行补助报销。

七、市外就医：

1、范围：参保人员因公出差、探亲、学习等在异地突发疾病住院的，或者经本市6家三级以上医院同意转诊到异地就诊的。

2、就诊医院：应选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗。

3、费用报销程序：所发生的费用个人先行自付，费用发生后2月内将相关资料报送我校医保办公室，医保办上报陕西省医疗保险管理中心进行报销。

八、长住外地人员就诊管理：

1、因退休等原因异地居住和长期在外地工作、学习的参保职工，在外地连续时间超过6个月的，填写《陕西省省级参保人员异地就医登记表》，经省医保中心确认后，可在居住地选择三所当地医疗保险定点医院和两家医保定点药店就医，可享受陕西省基本医疗保险待遇。

2、费用报销程序：所发生的费用个人先行自付，6个月内将相关资料报送我校医保办公室，医保办上报陕西省医疗保险管理中心进行报销。

3、申请长住外地就医人员可在医保办领取《参加省医保职工长住外地就医相关医疗保险事宜说明》。

九、陕西省医疗保险报销不予受理情况：

1、在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用；2、本地因个人原因未在医院按医保程序结算的费用；3、本地非紧急抢救产生的门诊费用；4、长住异地人员（连续时间超过6个月以上）请办理异地就医备案登记，在办理异地就医备案登记确认之前的医疗费用不予受理；5、因公外出、学习、探亲期间非突发疾病就医所发生的符合基本医疗保险规定的费用；6、未按程序办理审批手续的市外转诊费用；7、本地人员自结算之日起超过两个月的市外转诊费用；8、自结算之日起超过六个月的外地住院、外地紧急抢救、外地门诊特殊检查，本地紧急抢救费用；9、出国、出境期间发生的医疗费用；

十、个人账户资金划入方法：

以个人缴费工资为基数，根据不同年龄段，按下列比例计入：30岁以下，计入2.7%；31-40岁，计入3%；41-50岁，计入3.6%；51岁以上，计入4.5%；退休人员按本人退休金的5.5%。

我校教职工纳入医疗保险缴费基数工资项目为：岗位工资＋薪级工资＋保留津补＋地区差＋教护龄津贴。

相关具体政策文件可在陕西省人力资源与社会保障局网站和我校财务处网站查询，本须知未尽事宜请咨询医保办。

                                       西安建筑科技大学医保办